アフターピル再診専用フォーム

ピル専用24時間WEB予約

9:30〜19:00(最終受付18:30)※完全ご予約制です。日・祝日は8:50〜

初診の方はこちら

ご希望日時が選択できない場合はお電話にてお問い合わせください。

大宮中央クリニックでは、皆様にスムーズな最善の治療を受けていただく為、「完全予約制」をとっております。
当日から翌々日のご予約は出来ませんので、お急ぎの方は直接当院(0120-077-645)までご連絡ください。

アドレス間違い・受信設定等により自動返信メールが届かない場合は、当院からご連絡ができませんので、
お手数ですがお電話にてご相談・ご予約をお願いいたします。
なお、お電話でのご相談やご質問に対するメールのご返信は、開院日の時間内(9:30~19:00)とさせていただきます。
院の治療以外のご相談はお受けできませんのでご了承ください。

診察券番号


※過去にご来院ある方でID番号がわかる方はご記入お願いいたします。
お名前
フリガナ
年齢
メールアドレス
携帯番号
既往歴
治療中
予約希望日
診療の参考となりますのでご記入ください。
前回ノルレボ錠を内服した後、
何か症状はありましたか。
現在治療中の病気がある方は
選択してください。
現在、低用量のピルを
内服してますか。
最終生理日をご記入ください。
次回生理予定日をご記入ください。
現在授乳中ですか?
性交渉があった日はいつですか?
緊急避妊薬(¥12,000)の
お支払い方法はお決まりですか?
※ご本人様名義のカードのみ可
割引チケット(10%OFFチケット)をお持ちですか?
アフターピルの嘔吐を抑制するお薬の
処方を希望されますか。
ご本人、お一人様でのご来院をお願いします。親御様以外、男女問わずご同伴をお断りしております。
ご質問・ご要望